Η διατροφική υποστήριξη είναι σημαντική για τα ζώα πριν, κατά τη διάρκεια και μετά την ανάρρωση από ασθένεια ή χειρουργική επέμβαση.
Όταν εξετάζετε τον καλύτερο τρόπο διαχείρισης και υποστήριξης μετεγχειρητικών χειρουργικών περιστατικών όσον αφορά τη διατροφική παρέμβαση και την υγεία του γαστρεντερικού (GI), η εφαρμογή στρατηγικών περιεγχειρητικής φροντίδας μπορεί να προσφέρει μια πιο ευνοϊκή ανάρρωση.
Εξ ορισμού, η περιεγχειρητική φροντίδα περιλαμβάνει τις περιόδους αμέσως πριν, κατά τη διάρκεια και μετά από μια χειρουργική επέμβαση. Στην ανθρώπινη ιατρική, ένα πρωτόκολλο γνωστό ως Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) αναπτύχθηκε στην Ευρώπη ως τεκμηριωμένη διεπιστημονική προσέγγιση. Το ERAS βελτιώνει τα κλινικά αποτελέσματα των ασθενών που υποβάλλονται σε μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις με την υιοθέτηση πολυτροπικής φροντίδας.
Οι κτηνιατρικοί νοσηλευτές μπορούν να διαδραματίσουν αναπόσπαστο ρόλο στην περιεγχειρητική φροντίδα όσον αφορά τη διατροφή, λαμβάνοντας ακριβές ιστορικό διατροφής, κατανοώντας τις μεταβολικές επιδράσεις της αναισθησίας και εφαρμόζοντας κατάλληλα τις συστάσεις υποβοηθούμενης σίτισης ή διατροφής. Οι κτηνιατρικοί νοσηλευτές που είναι εκπαιδευμένοι και σίγουροι για τον εντοπισμό των ζώων συντροφιάς που διατρέχουν κίνδυνο υποσιτισμού πριν ή μετά από μια χειρουργική επέμβαση και γίνονται ικανοί στην εφαρμογή κατάλληλων πρωτοκόλλων σίτισης μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά την ανάρρωση και τη θνησιμότητα των νοσηλευόμενων ασθενών τους.
Προεγχειρητικές κατευθυντήριες γραμμές
Στους ανθρώπους, έχει τεκμηριωθεί ότι 1 στους 3 νοσηλευόμενους ασθενείς υποσιτίζεται. Επειδή οι νοσηλευόμενοι σκύλοι έχουν προδιάθεση για υποσιτισμό, ο διατροφικός έλεγχος πρέπει να αποτελεί μέρος της συνήθους ιατρικής εξέτασης και του ιστορικού κάθε ζώου που εισάγεται για επιλεγμένη χειρουργική επέμβαση. Η συλλογή πληροφοριών, όπως η βαθμολογία σωματικής κατάστασης, η βαθμολογία μυϊκής κατάστασης, το σωματικό βάρος, η διατροφή, οι λιχουδιές, τα φάρμακα/συμπληρώματα και τυχόν πρόσφατες αλλαγές στην όρεξη ή τη λειτουργία του γαστρεντερικού σωλήνα, θα βοηθήσει στην παροχή κατάλληλων συστάσεων διατροφής κατά την προετοιμασία για τη χειρουργική επέμβαση καθώς και μετά από αυτήν.
Επιπλέον, ο κτηνιατρικός νοσηλευτής θα πρέπει να επιβεβαιώσει την ώρα του τελευταίου γεύματος που χορηγήθηκε για να επιβεβαιώσει την κατάλληλη νηστεία πριν από τη χειρουργική επέμβαση, ώστε να μειωθούν οι κίνδυνοι αναισθησίας. Τα αναισθητικά και ηρεμιστικά φάρμακα μειώνουν ή εξαλείφουν τα αντανακλαστικά προστασίας των αεραγωγών που κανονικά αποτρέπουν την παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου στους πνεύμονες. Κατά συνέπεια, επιπλοκές της αναισθησίας μπορεί να είναι η διεγχειρητική αναρρόφηση ή η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ), η οποία θα μπορούσε δυνητικά να προκαλέσει οισοφαγίτιδα ή, όταν είναι αρκετά σοβαρή, οισοφαγικές στενώσεις. Σε προσπάθειες να μειωθεί ο κίνδυνος ΓΟΠ ή εισρόφησης που σχετίζεται με τα αναισθησιολογικά πρωτόκολλα, έχουν αναπτυχθεί κατευθυντήριες οδηγίες νηστείας από αναισθησιολογικές εταιρείες σε όλο τον κόσμο. Τα τελευταία χρόνια, οι κατευθυντήριες οδηγίες για τη νηστεία σε υγιή άτομα με εκλεκτικές χειρουργικές επεμβάσεις έχουν εξελιχθεί από το NPO (nil per os ή τίποτα από το στόμα) μετά τα μεσάνυχτα στο ακόλουθο προεγχειρητικό πρόγραμμα νηστείας: όχι καθαρά υγρά 2 ώρες πριν από τη χειρουργική επέμβαση, όχι στερεά 6 ώρες πριν και όχι μεγάλα ή λιπαρά γεύματα 8 ώρες πριν.
Μια μελέτη συνέκρινε σκύλους που έλαβαν το ήμισυ της ημερήσιας εκτιμώμενης ενεργειακής τους ανάγκης (EER) σε κονσέρβα 10 ώρες πριν από μια εκλεκτική χειρουργική επέμβαση με εκείνους που έλαβαν την EER τους 3 ώρες πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Η ομάδα των 10 ωρών νηστείας είχε σημαντικά αυξημένη συχνότητα εμφάνισης ΓΟΠ σε σύγκριση με την ομάδα των 3 ωρών νηστείας. Παρόλο που η κτηνιατρική μπορεί να μην έχει αναπτύξει κατευθυντήριες γραμμές για τη νηστεία, η εξέταση του χρονικού πλαισίου νηστείας πριν από τη χειρουργική επέμβαση μπορεί να επηρεάσει την πρόσθετη παρακολούθηση ενδο- και μετεγχειρητικά.
Ενδοεγχειρητικές κατευθυντήριες γραμμές
Σε υγιείς και ασθενείς, η αναισθησία επηρεάζει την ανταπόκριση του οργανισμού στην ινσουλίνη, γεγονός που μπορεί να συμβάλει στην υπεργλυκαιμία κατά τη διάρκεια και μετά τη χειρουργική επέμβαση.5 Εκτός από την επίδραση της αναισθησίας στην ινσουλίνη, οι φυσιολογικοί μηχανισμοί για τη διατήρηση της ομοιόστασης της γλυκόζης καθίστανται αναποτελεσματικοί κατά την περιεγχειρητική περίοδο λόγω των καταβολικών ορμονών που αυξάνουν τη γλυκόζη και ελαχιστοποιούν τις επιδράσεις της ινσουλίνης. Οι συγκεντρώσεις γλυκόζης στο αίμα αυξάνονται από την ηπατική γλυκογονόλυση και τη γλυκονεογένεση ως απάντηση στο μεταβολικό στρες που προκαλείται από τη χειρουργική επέμβαση. Το μέγεθος αυτής της απόκρισης είναι συνήθως ανάλογο με τη σοβαρότητα του χειρουργικού τραύματος.
Μετεγχειρητικές κατευθυντήριες γραμμές
Οι διατροφικές και μεταβολικές ανισορροπίες που υφίστανται οι ασθενείς μετεγχειρητικά ευνοούν μια καταβολική κατάσταση και διαταραχές της όρεξης που συνήθως οδηγούν σε άρνηση τροφής, προδιαθέτοντάς τους σε αρνητικό ενεργειακό ισοζύγιο. Μια πιθανή επιπλοκή μετά τη χειρουργική επέμβαση που επηρεάζει τη διατροφική κατάσταση του ασθενούς είναι ο μετεγχειρητικός ειλεός. Ο μετεγχειρητικός ειλεός είναι η καθυστέρηση της κινητικότητας του γαστρεντερικού σωλήνα μετά από κοιλιακή χειρουργική επέμβαση. Τα συμπτώματα που συχνά σχετίζονται με τον μετεγχειρητικό ειλεό περιλαμβάνουν έμετο, κοιλιακή τάση/διαστολή, ναυτία και καθυστερημένες κινήσεις του εντέρου/επιπλασμό.6 Η έγκαιρη εντερική διατροφή μπορεί να βοηθήσει στον περιορισμό της πιθανότητας μειωμένης κινητικότητας του γαστρεντερικού σωλήνα. Μια μελέτη, σε υγιείς σκύλους, έδειξε ότι οι συσπάσεις του γαστρεντερικού σωλήνα στο στομάχι, το δωδεκαδάκτυλο και το ειλεό/ιλεό μειώθηκαν μετά από περίοδο νηστείας 12 έως 24 ωρών.7
Μια άλλη μελέτη συζήτησε τα οφέλη της εντερικής έναντι της παρεντερικής διατροφής όταν είναι διαθέσιμη η γαστρεντερική οδός. Με την πρώιμη εντερική διατροφή, η άμεση διέγερση του βλεννογόνου προκαλεί ενεργοποίηση των ορμονικών εκκρίσεων που βοηθούν στην αποκατάσταση της φυσιολογικής κινητικότητας του γαστρεντερικού σωλήνα.8
Η δημιουργία ενός σχεδίου σίτισης και παρακολούθησης μετεγχειρητικά για την υποστήριξη των πρώιμων θερμιδικών απαιτήσεων μειώνει το ποσοστό θνησιμότητας και συντομεύει τη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο σε σκύλους και γάτες.8 Οι ενεργειακές απαιτήσεις θα πρέπει να υπολογίζονται χρησιμοποιώντας την ενεργειακή απαίτηση ηρεμίας (RER) του τρέχοντος σωματικού βάρους του ζώου με την εξίσωση: RER = (σωματικό βάρος σε χιλιόγραμμα)0,75 × 70.
Η επιλογή μιας δίαιτας για τους μετεγχειρητικούς ασθενείς που είναι ιδιαίτερα εύγευστη, θερμιδικά πυκνή και μετά από περιορισμένη πρόσληψη μπορεί να παρέχει μια συμπυκνωμένη πηγή ενέργειας είναι ιδανική. Η θέρμανση της τροφής και η παρουσίαση διαφορετικών υφών (πατέ/βραστό/κροκέτες) μπορεί να βοηθήσει στην τόνωση της όρεξης. Οι θεραπευτικές κτηνιατρικές δίαιτες εντατικής θεραπείας είναι μερικοί από τους ευκολότερους τρόπους για να προσφέρονται θερμιδικά πυκνές δίαιτες, όταν ο ασθενής μπορεί να ανεχθεί τη σύνθεση υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες/υψηλά λιπαρά. Είναι σημαντικό να θυμάστε ότι οι τροφικές αποστροφές μπορεί να αναπτυχθούν γρήγορα όταν ο ασθενής πονάει ή έχει ναυτία. Σημαντική πτυχή της νοσηλευτικής φροντίδας είναι η προσοχή στην αναλγησία και την άνεση του ασθενούς για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου δυσφορίας και αποστροφής τροφής.
Η καθημερινή παρακολούθηση της πρόσληψης μπορεί να αποτρέψει την παρατεταμένη υποφαγία και ανορεξία, καθώς η διατροφική κατάσταση μπορεί να αλλάζει καθημερινά. Εάν ένα ζώο δεν έχει καταναλώσει επαρκείς θερμίδες κατά τις τελευταίες 3 έως 5 ημέρες (συμπεριλαμβανομένης της περιόδου πριν από τη νοσηλεία) λόγω κακής όρεξης ή ιατρικών καταστάσεων που εμποδίζουν την πρόσληψη, θα πρέπει να αρχίσει η υποβοηθούμενη σίτιση (παρεντερική ή εντερική). Η εντερική διατροφή προτιμάται από την παρεντερική, όταν αυτό είναι δυνατόν, για την πρόληψη της ατροφίας των εντερικών λαχνών και την προαγωγή της δομής και της λειτουργίας του βλεννογόνου.
Με τη χρήση της υποβοηθούμενης εντερικής σίτισης, μπορεί να προταθεί ότι ο έλεγχος των γαστρικών υπολειμματικών όγκων (GRV) βοηθά στη διάκριση της φυσιολογικής από τη μη φυσιολογική γαστρική κένωση και ότι αυξημένος GRV εμφανίζεται σε καθυστερημένη γαστρική κένωση που υποδηλώνει κατακράτηση του εντερικού παρασκευάσματος. Δυστυχώς, ο αυξημένος GRV έχει πολύ λίγη επιστημονική υποστήριξη για αυτές τις υποθέσεις και συχνά οδηγεί σε ακατάλληλη παρακράτηση της εντερικής διατροφής.10 Εάν υπάρχει υποψία υψηλού GRV, αξιολογήστε τον ασθενή για φούσκωμα/πληρότητα, κοιλιακή διάταση/δυσφορία ή/και ναυτία ή έμετο ως δείκτες ανοχής στην εντερική σίτιση. Εάν υπάρχουν συμπτώματα και ο ασθενής μπορεί να ανεχτεί την αλλαγή δίαιτας, εξετάστε το ενδεχόμενο ενός πιο θερμιδικά πυκνού προϊόντος για να μειώσετε τον συνολικό όγκο που εγχέεται ή μια δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά/χαμηλής περιεκτικότητας σε φυτικές ίνες για να ενθαρρύνετε την ταχύτερη γαστρική κένωση. Επιπλέον, εάν η σίτιση γίνεται με bolus, εξετάστε το ενδεχόμενο μετάβασης σε συνεχή έγχυση και συζητήστε με τον κτηνίατρο αναστολείς αντλίας πρωτονίων ή προκινητική θεραπεία για τη μείωση του όγκου των ενδογενών γαστρικών εκκρίσεων και την ενίσχυση της κινητικότητας του γαστρεντερικού σωλήνα.
Κατά την προετοιμασία των εντολών σίτισης, φροντίστε να συμπεριλάβετε τη διατροφή, τη διαδρομή, την ποσότητα και τη συχνότητα. Εξετάστε το ενδεχόμενο εφαρμογής μετρήσεων πριν και μετά το βάρος της δίαιτας για τη συνεπή και ακριβή καταγραφή της τροφής σε σχέση με την καταναλισκόμενη τροφή. Μια μελέτη αποκάλυψε την ανακρίβεια της χρήσης κυπέλλων μέτρησης με 18% υποεκτίμηση έως 80% υπερεκτίμηση του μεγέθους της μερίδας.
Τα τελευταία χρόνια, η πρόσθετη εξέταση της διατροφής για τη διαμόρφωση του ανοσοποιητικού συστήματος (γλουταμίνη, αργινίνη, ωμέγα-3 λιπαρά οξέα και νουκλεοτίδια) σε ανθρώπους και ζώα που υποβάλλονται σε γαστρεντερική χειρουργική αποκατάσταση έχει καταδείξει θετικά αποτελέσματα στη μείωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών και στη συντόμευση της παραμονής στο νοσοκομείο, αλλά δεν υπάρχουν ισχυρές αποδείξεις για συνεπή χρήση.12 Η γλουταμίνη είναι ένα υπό όρους απαραίτητο αμινοξύ, που σημαίνει ότι δεν είναι απαραίτητο παρά μόνο κατά τη διάρκεια του στρες, όταν οι απαιτήσεις του οργανισμού για γλουταμίνη υπερβαίνουν την ικανότητα παραγωγής επαρκών ποσοτήτων. Ταχέως πολλαπλασιαζόμενα κύτταρα όπως τα εντεροκύτταρα και τα λεμφοκύτταρα χρησιμοποιούν κατά προτίμηση τη γλουταμίνη ως ενεργειακό υπόστρωμα και μπορεί να ενισχύσει τη διατροφική κατάσταση και την αποκατάσταση.13 Η αργινίνη είναι επίσης ένα υπό όρους απαραίτητο αμινοξύ που μπορεί να επιταχύνει την επούλωση των τραυμάτων ενισχύοντας την παραγωγή κολλαγόνου και επηρεάζοντας την ανοσία του ξενιστή. Θα πρέπει να δίνεται προσοχή με τη συμπληρωματική χορήγηση αργινίνης επειδή μπορεί να επιδεινώσει τις φλεγμονώδεις αντιδράσεις σε ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση.13 Τα ωμέγα-3 λιπαρά οξέα περιλαμβάνουν το εικοσιπεντανοϊκό οξύ (EPA) και το δοκοσαεξανοϊκό οξύ (DHA), τα οποία βρίσκονται στο ιχθυέλαιο και χορηγούνται γενικά μέσω συμπληρωμάτων ιχθυελαίου. Ο γενικός ρόλος των ωμέγα-3 λιπαρών οξέων είναι η αναστολή της φλεγμονής μέσω διαφόρων μοριακών οδών. Έχει προταθεί μια κατάλληλη δόση συνδυασμένου EPA και DHA για φλεγμονώδεις καταστάσεις της τάξης των (125 mg/kg σωματικού βάρους0,75).
Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται σε σκύλους και γάτες που υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις που θα αφαιρούσαν μεγάλο μέρος του λεπτού τους εντέρου, γνωστό ως σύνδρομο βραχέος εντέρου (SBS). Το λεπτό έντερο είναι υπεύθυνο για την απορρόφηση των πρωτεϊνών, των λιπών, των υδατανθράκων, των ιχνοστοιχείων, των βιταμινών και του νερού. Ο ειλεός απορροφά τα χολικά οξέα και τη βιταμίνη Β12 (κοβαλαμίνη). Πολλαπλοί παράγοντες συμβάλλουν στη δυσαπορροφητική κατάσταση που συμπίπτει με το SBS. Η ανεπαρκής απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών και η διαταραγμένη πέψη με αυξημένη ταχύτητα εντερικής διέλευσης εκδηλώνονται ως διάρροια και, με την έλλειψη διατροφικής παρέμβασης, ο υποσιτισμός επηρεάζει αρνητικά το ζώο. Η θεραπεία για το SBS περιλαμβάνει διατροφική υποστήριξη που επιταχύνει την εντερική προσαρμογή και τον έλεγχο της διάρροιας. Η εντερική σίτιση παρέχει σπλαχνική θρέψη που διεγείρει τα εντεροκύτταρα ώστε να ξεκινήσει η υπερτροφία και η υπερπλασία. Οι διατροφικές συστάσεις θα πρέπει να λαμβάνουν υπόψη τον τρόπο ζωής του πελάτη και τυχόν υποκείμενες ασθένειες. Οι τροποποιήσεις που πρέπει να εξεταστούν και να προσαρμοστούν ανάλογα με το μέγεθος της εκτομής και την ανοχή του ζώου στη σίτιση περιλαμβάνουν την προσφορά πολλαπλών γευμάτων και ιδιαίτερα εύπεπτες δίαιτες με μέτρια λιπαρά για τη βελτίωση της πέψης και τον περιορισμό της διάρροιας ή του εμετού. Οι φυτικές ίνες μπορούν να βοηθήσουν στην τόνωση της εντερικής προσαρμογής μεγιστοποιώντας την απορρόφηση του παχέος εντέρου, αλλά μπορεί να μειώσουν την πεπτικότητα της δίαιτας και να επιδεινώσουν τη διάρροια.15 Εάν έχει γίνει εκτομή τμήματος του ειλεού, θα πρέπει να μετρηθεί η κοβαλαμίνη και, εάν είναι χαμηλή, να χορηγηθεί συμπλήρωμα. Εάν έχει αφαιρεθεί όλος ο ειλεός, απαιτείται συμπλήρωμα κοβαλαμίνης.
Συμπέρασμα
Ενώ η μετεγχειρητική διατροφική υποστήριξη επηρεάζει την ανάρρωση του ασθενούς, η κατανόηση των πρόσθετων πλεονεκτημάτων της περιεγχειρητικής διατροφικής υποστήριξης μπορεί να βοηθήσει στη μετάβαση σε μια ταχύτερη και οικονομικά αποδοτική ανάρρωση. Όταν εξετάζετε την περιεγχειρητική διατροφική υποστήριξη, να θυμάστε:
- Λάβετε ένα πλήρες ιστορικό διατροφής, συμπεριλαμβανομένης της περιόδου νηστείας πριν από τη χειρουργική επέμβαση, για να βοηθήσετε στον προσδιορισμό του καλύτερου διατροφικού σχεδίου μετά τη χειρουργική επέμβαση.
- Ξεκινήστε την πρώιμη εντερική σίτιση το συντομότερο δυνατό μετεγχειρητικά, ειδικά για τους ασθενείς που διατρέχουν ήδη κίνδυνο υποσιτισμού, για να βοηθήσετε στην προώθηση της επούλωσης και της λειτουργίας του γαστρεντερικού σωλήνα.
- Παρακολουθήστε καθημερινά την ανοχή του ασθενούς στις συστάσεις σίτισης. Παρατηρείτε φούσκωμα/πληρότητα, κοιλιακή διάταση/δυσφορία και/ή ναυτία ή έμετο γύρω από τη σίτιση με γεύματα ή συνεχείς εγχύσεις;
- Καταγράψτε καθημερινά το σωματικό βάρος, την κατάσταση των μυών και τις βαθμολογίες της σωματικής κατάστασης.
- Παρακολουθήστε τη βαθμολογία πόνου του ασθενούς για να ελαχιστοποιήσετε τη δυσφορία που μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την πρόσληψη τροφής.
- Ενσωματώστε τη διατροφή στο συνολικό σχέδιο διαχείρισης του ασθενούς για να επηρεάσετε θετικά τη βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη ανάρρωση.
- Να γνωρίζετε τις πρόσθετες διατροφικές ανησυχίες και την απαραίτητη υποστηρικτική φροντίδα εάν ο ασθενής διαγνωστεί με SBS.
